濮縣政辦〔2022〕13號 濮陽縣人民政府辦公室 關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見
濮縣政辦〔2022〕13號
為貫徹落實《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》(國辦發〔2020〕20號)和《河南省人民政府辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見》(豫政辦〔2021〕34號)及《濮陽市人民政府辦公室關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見》(濮政辦〔2022〕3號)要求，加快推進醫療保障基金(以下簡稱醫?；?監管制度體系改革，全面提升醫保治理能力，經縣政府同意，結合我縣實際，現就我縣推進醫?；鸨O管制度體系改革提出如下實施意見。
一、工作目標
按照黨中央、國務院和省委、省政府及市委、市政府決策部署，加快推進醫?；鸨O管制度體系改革，構建全領域、全流程的基金安全防控機制，以零容忍的態度嚴厲打擊欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝?、合理使用。到2025年，基本建成醫保基金監管體制機制，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監管為依托，黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局，實現醫保基金監管法治化、專業化、規范化、智能化、常態化，確保醫保監管能力顯著提升。
二、工作任務
（一）健全監督檢查制度。推行“雙隨機、一公開”監管機制，建立健全以“雙隨機、一公開”監管為基本手段、重點監管為補充、信用監管為基礎的新型監管機制，推進跨部門聯合監管和“互聯網+監管”，提升監管的公平性、規范性和有效性。建立完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、交叉檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度，推動監督檢查規范化和常態化。建立部門聯動機制，開展聯合檢查，形成監管合力。嚴格落實執法權限、程序和處罰標準。引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量參與醫保基金監管，建立完善政府購買服務制度，提升監管的專業性、精準性、效益性。(責任單位：縣醫保局、縣財政局)
（二）完善舉報獎勵制度。嚴格落實并不斷完善欺詐騙保行為舉報獎勵制度，依照相關規定對舉報屬實者予以獎勵并及時兌現獎勵資金，促進群眾和社會各方積極參與監督。暢通投訴舉報渠道，公布舉報電話、網站等，規范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制，加強隱私保護，切實保障舉報人信息安全。(責任單位：縣醫保局、縣財政局)
（三）健全社會監督制度。建立信息披露制度，醫保經辦機構定期向社會公告基金收支、結余和收益情況，接受社會監督。建立醫?；鹕鐣O督員制度，聘請社會監督員對定點醫藥機構、醫保經辦機構和參保人員等進行廣泛深入監督。邀請新聞媒體、社會監督員參與飛行檢查、明查暗訪等工作。結合我縣實際，面向全縣公開擇優選聘人大代表、政協委員、新聞媒體、群眾代表、相關部門工作人員等為醫保社會義務監督員。對欺詐騙保典型案件進行曝光，震懾違法行為，實現政府監管和社會監督、輿論監督良性互動。(責任單位：縣醫保局、縣委宣傳部、縣衛生健康委)
（四）建立信用管理制度。推進醫療保障信用體系建設，建立定點醫藥機構和參保人員醫保信用記錄、信用評價和積分管理制度。定點醫藥機構建立健全信息報告制度，定期向醫保部門報告藥品、醫用耗材進銷存、醫療服務項目開展及財務信息等情況，并對其真實性和完整性負責。創新定點醫藥機構綜合績效考評機制，加強對定點醫藥機構和醫保醫師的考核，將信用評價、績效考評結果與預算管理、結余留用、檢查稽核、協議管理等掛鉤。加強守信激勵和失信懲戒，并將相關信用信息通過有關渠道上報至濮陽市公共信用信息平臺。(責任單位：縣醫保局、縣發展改革委、縣衛生健康委、縣市場監管局)
（五）完善智能監控制度。高起點推進醫保標準化和信息化建設，統一醫保業務標準和技術標準，嚴格落實政務信息共享要求，依托省、市、縣數據共享交換平臺，加強部門間信息交換共享，確保信息互聯互通。依托統一的醫保智能監控系統，加強大數據應用，強化事前、事中監管，實現基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環節智能監控轉變。加強對定點醫療機構臨床診療行為的引導和審核，不斷完善藥品、診療項目和醫療服務設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫學知識庫。開展藥品、醫用耗材進銷存實時監管。推進異地就醫、購藥即時結算，結算數據全部上線。(責任單位：縣醫保局、縣發展改革委、縣財政局、縣衛生健康委、縣政務服務和大數據管理局、縣稅務局)
（六）健全綜合監管制度。適應醫保管理服務特點，健全部門之間相互配合、協同監管的綜合監管制度。推進部門間信息共享和互聯互通，對查實的欺詐騙保行為，各相關部門要按照法律法規和職責權限對有關單位和個人從嚴從重處理。醫療保障部門負責監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務行為和醫療費用，規范醫保經辦業務，依法依規查處醫療保障領域違法違規行為。發展改革部門負責把醫保信用體系納入全縣信用體系統籌建設，協助推動實施醫保信用聯合獎懲工作機制。衛生健康部門負責加強醫療機構和醫療服務行業監管，規范醫療機構及其醫務人員醫療服務行為，對違規醫療機構和醫務人員，依法依規予以處罰。公安部門負責依法打擊查處各類欺詐騙保等犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查，對于重大、敏感和上級交辦的案件提前介入，依法及時開展偵查。財政部門負責足額安排財政補助資金及舉報獎勵資金。市場監管部門負責醫療衛生行業價格監督檢查，依法查處價格違法行為；負責流通使用環節藥品質量監管及注冊執業藥師管理。審計部門負責對醫?；鸨O管相關政策落實情況及醫?；鹗罩闆r進行審計監督，督促相關部門履行監管職責，持續關注各類欺詐騙保問題，并及時移送相關部門查處。民政、司法、人力資源社會保障、鄉村振興、大數據、稅務、金融等部門負責加強與醫保部門信息對接，及時提供相關數據，強化信息共享，共同做好監管工作。其他有關部門按照職責做好相關工作。(責任單位：縣醫保局、縣發展改革委、縣公安局、縣民政局、縣司法局、縣財政局、縣人力資源社會保障局、縣衛生健康委、縣審計局、縣市場監管局、縣鄉村振興局、縣政務服務和大數據管理局、縣稅務局、縣金融工作局）
（七）加強醫保基金監管法治及規范保障。貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》，制定并完善我縣醫保基金監管相關制度，實現監管法治化、規范化。完善定點醫藥機構協議管理辦法，建立定點醫藥機構動態管理機制。健全醫保監控機制，將監管對象由醫療機構延伸至醫務人員、參保人員、醫保經辦機構；將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療服務績效雙控制。貫徹落實醫療衛生行業診療標準，逐步開展臨床路徑管理；貫徹落實臨床藥師制度、處方點評制度，強化臨床應用和評價等標準規范運用。(責任單位：縣醫保局、縣司法局、縣衛生健康委、縣市場監管局)
（八）加強醫保基金監管檢查能力保障。加強基金監督檢查能力建設，建立健全醫?；鸨O管執法體系。做好醫保行政監管和經辦協議管理、經辦稽核的工作銜接。落實醫保經辦機構協議管理、費用監控、稽查審核工作責任。健全醫保經辦機構內部控制制度和內控風險評估機制，通過多種方式定期對醫保經辦機構內控風險進行評估，健全責任體系，加強內部監管，筑牢醫?；鸨O管內控防線。加強各級財政資金保障，通過政府購買服務，加強基金監管力量，保障醫保經辦機構、醫藥機構提供醫療保障服務所必需的人員、設備和相關設施。（責任單位：縣醫保局、縣委編辦、縣財政局、縣衛生健康委）
（九）加大對欺詐騙保行為的懲處力度。依法追究欺詐騙保行為責任，綜合運用司法、行政、協議等手段，嚴懲欺詐騙保的單位和個人。健全打擊欺詐騙保行刑銜接工作機制，對涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機關追究刑事責任。醫療保障部門依法依規加大行政處罰力度。發揮部門聯動處罰作用，對欺詐騙保情節特別嚴重的定點醫藥機構，衛生健康、市場監管部門應依照職責依法作出停業整頓、吊銷執業（經營）資格、從業限制等處罰，提升懲處威懾力。對欺詐騙保的單位和個人依照相關規定納入嚴重失信對象名單。（責任單位：縣醫保局、縣發展改革委、縣公安局、縣衛生健康委、縣市場監管局）
（十）深化醫療保障相關制度改革。加強基金運行管理和風險預警，全面實施預算績效管理，守住不發生系統性風險底線。嚴格落實國家醫保待遇清單制度，深化醫保支付方式改革，完善醫?；鹂傤~預算辦法，統籌推進以按病種分值付費(DIP)為主的多元復合式醫保支付方式改革。落實醫共體總額預算管理，聚焦臨床需要、合理診治、適宜技術，支持引導分級診療，完善醫保服務協議、結算管理，增強醫保對醫藥服務的激勵約束。健全醫保經辦機構與醫療機構之間的協商談判機制，持續優化質量評價和費用核算辦法，開展醫?；鹂冃гu估，合理確定、動態調整醫?；鹂傤~預算指標，建立健全“結余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制。探索適合中醫藥特色的按病種支付方式改革。貫徹落實個人賬戶管理辦法，提高基金使用效率。強化統籌地區監管職責，優化基金監管工作基礎。（責任單位：縣醫保局、縣財政局、縣衛生健康委）
（十一）推進醫藥服務體系改革。深化醫藥服務供給側改革。加快推進公立醫院綜合改革，建立健全現代醫院管理制度，規范醫療機構和醫務人員診療行為。圍繞常見病和健康問題，規范推廣適宜醫療技術。實施差異化起付標準和醫保報銷比例政策，適當提高基層醫療衛生機構醫保支付比例，落實鄉、村兩級定點醫療衛生機構家庭醫生簽約服務費（一般診療費）醫保支付政策。落實國家、省、市及區域聯盟組織的藥品和醫用耗材集中帶量采購，嚴格執行集中帶量采購政策，加強集中帶量采購中選藥品、醫用耗材和國家醫保談判藥品采購使用的監管，完善以市場為主導的藥品、醫用耗材價格形成機制，完善醫保支付與招標采購價格聯動機制。分類完善科學合理的考核評價體系，將考核結果與醫?；鹬Ц稈煦^。加強醫藥行業會計信息質量監督檢查，深入開展藥品、高值醫用耗材虛高價格的治理。（責任單位：縣醫保局、縣財政局、縣衛生健康委、縣市場監管局）
（十二）推進行業自律管理。推動醫藥衛生行業組織發展，引導支持其在制定管理規范和技術標準、規范執業行為和管理服務、促進行業自律等方面更好發揮作用。定點醫藥機構要落實自我管理主體責任，建立健全醫保服務、人力資源、價格、財務、信息系統等內部管理機制，自覺接受醫保監管和社會監督。鼓勵行業協會開展行業規范和自律建設，制定并落實自律公約，促進行業規范和自我約束。(責任單位：縣醫保局、縣民政局、縣衛生健康委、縣市場監管局)
三、工作要求
（一）強化組織領導。各有關部門要充分認識推進醫?；鸨O管制度體系改革的重要性，加強領導、統籌協調、積極推進。醫保部門是醫?；鸨O管的主要負責部門，發展改革、公安、民政、司法行政、財政、人力資源社會保障、衛生健康、審計、市場監管、鄉村振興、大數據、稅務、金融等部門依法履行相應職責，協同推進改革。要加強信息交流，實現聯動響應，推進綜合監管結果協同運用。
（二）健全工作機制。建立基金監管激勵問責機制，將打擊欺詐騙保納入相關工作考核。要強化協同配合和責任擔當，主動發現問題，依法依規嚴肅查處問題，形成監管合力。落實監管職責，做好工作銜接，確保人員到位、責任到位、措施到位。
（三）做好宣傳引導。各有關部門要大力宣傳加強醫?；鸨O管的重要意義，動員社會各方共同推進監管制度體系改革。要加強輿論引導，凝聚社會共識，積極回應社會關切，廣泛宣傳先進典型，努力營造改革的良好氛圍。
附件：濮陽縣醫療保障基金監管工作領導小組
2022年6月7日
附 件
濮陽縣醫療保障基金監管工作領導小組
組 長：王得凱(副縣長)
副組長：王國強(縣政府辦副主任)
王育松(縣醫保局黨組書記、局長)
成 員：田忠民(縣發展改革委副主任)
梁方喜(縣公安局政治處主任)
尚新建(縣民政局副局長)
劉惠恩(縣司法局副局長)
趙一坤(縣財政局副局長、金融工作局局長)
王麗軍(縣人力資源社會保障局二級主任科員)
司魁凌(縣衛生健康委副主任)
劉曉振(縣審計局副局長)
張迎春(縣醫保局副局長)
劉東濮(縣鄉村振興局二級主任科員)
宋衛中(縣政府辦四級主任科員分管政數局工作)
溫德臣(縣市場監管局副局長)
楊國梁(縣稅務局副局長)
王艷紅(縣金融工作局副局長)
醫療保障基金監管工作領導小組下設辦公室，辦公室設在縣醫保局，辦公室主任由王育松同志兼任，具體負責基金監管工作的組織協調及日常工作。領導小組各成員單位指定相關科室一名負責同志擔任聯絡員，參與領導小組辦公室日常工作。領導小組成員因工作變動等原因需要調整的，由所在單位向領導小組辦公室提出，按程序報批調整。